|
Nome : |
|
|
Cognome: |
|
|
Data di nascita: |
|
|
Indirizzo: |
|
|
Città: |
|
|
Stato |
|
|
Nome del Genitore o di chi ne fa le veci |
|
|
Indirizzo |
|
|
Città |
|
|
Telefono |
|
|
Cellulare |
|
|
|
|
|
Io sottoscritto _________________________________in qualità di __________________ Del minore ______________________________ autorizzo il Vs. centro alla frequentazione del Corso da parte di mio Figlio. Io sottoscritto dichiaro altresì che le condizione di salute di __________________ consentono la pratica della pesca sportiva e la permanenza in mare. Sollevo pertanto la Vs. organizzazione da danni che potrebbero capitare circa la pratica dell’ attività sportiva.
Data ______________________________ Firma___________________________________ |
|
|
Autorizzo ________________________ Non autorizzo ______________________________
Il trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96. Dichiaro di aver ricevuto nota informativa relativa al trattamento medesimo.
Firma_________________________
|
|
|
Ricevuta di versamento dell’ acconto di €._____,00
Da versare a saldo la somma di €.____,00. |
|
|
Data del Corso di pesca dal al |
|
|
Firma del Cliente _____________________ Firma della Scuola Pesca ___________________ |
|